La hemodiálisis (HD): constituye una modalidad terapéutica de sustitución de la función renal que hoy es aplicada mundialmente a cerca de 1 millón de pacientes con fallo renal y que puede garantizar por varios años una adecuada calidad de vida en estos enfermos.

La HD está basada en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica de los solutos a través de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a través de una membrana de este tipo.

Si alguien merece sea considerado el padre de la diálisis, no cabe duda que ese honor debe recaer sobre un investigador escocésThomas Graham, (1830) que a la edad de 25 años fue nombrado catedrático de química en la Universidad de Anderson de Glasgow y 7 años después al University College de Londres.

Graham sentó las bases de lo que más tarde llegó a ser la química de los coloides y entre otras cosas demostró que el pergamino de origen vegetal actuaba como una membrana semipermeable. Tensó este pergamino sobre un marco cilíndrico de madera y lo depositó sobre un recipiente de agua; luego colocó en él, como un tamiz un líquido que contenía cristaloides y coloides y pudo comprobar al cabo del tiempo que sólo los cristaloides pasaban a través del pergamino.

En otro experimento similar utilizó orina, demostró que la materia cristaloide de esta orina se filtraba al agua, ya que tras evaporar ésta, quedaba en el fondo un polvillo blanco que parecía urea. Graham otorgó el nombre de diálisis a este fenómeno. Hasta 50 años después de los experimentos de Thomas Graham no tuvo lugar la aplicación práctica clínica de su descubrimiento.

En 1913 John Abel y sus colaboradores realizaron la primera diálisisen animales y describieron una serie de experiencias con un primitivo aparato que denominaron Riñón artificial. Pero fue el Dr. George Haas que aplicando las ideas de Abel y compañeros, llega a practicar en 1926 la primera diálisis en un ser humano. La diálisis duró 35 minutos y aparte de una reacción febril, la paciente toleró bien el procedimiento. Lógicamente no tuvo efectos terapéuticos.

Posteriormente, Haas realizaría otras 2 sesiones de diálisis, con 2 pacientes urémicos y precisamente utilizando ya la heparinarecientemente descubierta por Howell y Holt, aunque con grandes problemas para su purificación.

Es en los años 40 cuando la aparición del riñón rotatorio de Koll y el desarrollado por Murray, cuandola HD llega a ser un procedimiento aceptado para una aplicación clínica. Pero a pesar del éxito de Koll, la HD no tuvo gran difusión porque su realización presentaba numerosos problemas técnicos, ya que no se había conseguido una anticoagulación eficaz, aparecieron numerosas infecciones y sobre todo no se disponía de un acceso vascular eficaz y estable que permitiera aplicar la HD como un tratamiento sustitutivo más.

Para llevar a cabo el tratamiento con HDP debe resolverse previamente cuándo comenzar dicho tratamiento, a quien se debe aplicar y cómo debe manejarse el paciente antes de comenzar el tratamiento. En la actualidad, la indicación para comenzar el tratamiento con HD está clara en aquellos casos en los que el tratamiento conservador no consigue controlar los síntomas de la IR y el paciente se siente incapaz para desarrollar su vida normal. Los problemas surgen cuando el paciente con IRC no presenta síntomas claros de uremia. Por ello, se ha buscado en el Aclaramiento de Creatinina, el parámetro objetivo para definir el momento ideal para comenzar la HD. La HD debe comenzar cuando el aclaración de creatinina se encuentra entre 5 y 10 ml/minuto, eligiendo, el momento adecuado en cada caso, según la situación clínica y la presencia o ausencia de síntomas urémicos. El segundo problema a resolver es la indicación o contraindicación del tratamiento con HD, debiendo tomarse la decisión de si debe o no ser incluido en programa de HD. En la actualidad la relajación de criterios es casi absoluta y la HD se considera indicada en casi todos los pacientes con IRC. Esto ha hecho que aumente el número total de pacientes que anualmente comienzan con tratamiento en HD y que aumente el número de aquellos que presentan limitaciones claras en su estado de salud y que no son transplantables lo que supone una elevación porcentual de los llamados pacientes de alto riesgo.

Es el procedimiento más utilizado en la actualidad; para realizarla es necesario extraer sangre del paciente y hacerla circular por un tubo hacia el filtro de diálisis.Este filtro está dividido en dos espacios por medio de una membrana semipermeable: por un lado pasa la sangre y por el otro el líquido de diálisis (dializado).La membrana contiene poros que permiten el paso de sustancias de desecho y del agua desde la sangre hacia el líquido de diálisis, pero no permite el paso de otras sustancias como los glóbulos rojos, blancos, proteínas de tamaño grande, hormonas, etc. Este proceso de llama de "difusión". En la diálisis, la sangre está llena de sustanciastóxicas y el líquido de diálisis no las contiene, por lo que se tiende a igualar las concentraciones. Sale sangre limpia que retorna al paciente y entra sangre con toxinas; por otro lado, sale dializado con toxinas y entra dializado sin ellas, dándose siempre la diferencia de concentración necesaria para poder limpiar las toxinas de manera continua. Se necesita extraer el agua que se ha acumulado en el cuerpo, ya que aumenta la presión arterial y el trabajo del corazón y para ello se genera un aumento en la presión del compartimiento de la sangre dentro del filtro que empuja al líquido contra la membrana forzándolo a atravesarla hacia el compartimiento del dializado, por donde es eliminado: proceso de "ultra filtración" u "ósmosis". Para que el tratamiento sea eficaz tienen que cumplirse unas condiciones:

• Tiempo de duración: 4 horas.
• Frecuencia: 3 sesiones por semana.
• La cantidad de sangre que puede circular por el riñón artificial.

La cantidad de sangre dependerá de la facilidad con la que la extraigamos del cuerpo; lo conseguimos mediante un acceso vascular por el que conectamos el sistema circulatorio con la máquina. Hay dos tipos de accesos vasculares:

• Transitorio: un catéter (tubo) se introduce en una vena de gran tamaño bajo anestesia local.
• Definitivo: se une una arteria y una vena, generalmente en los brazos, que provoca un aumento de la cantidad de sangre que pasa por la vena, dilatándola y facilitando la inserción de agujas que lo conectarán con el riñón artificial.

En los equipos de hemodiálisis las membranas se encuentran dentro del "dializador", un componente que posee dos compartimientos: el sanguíneo y el de dializado. La membrana se ubica como separador entre estos compartimientos. Actualmente se utilizan membranas de cuatro tipos de materiales: Celulosa, celulosa sustituida, sintéticas, celulosintéticas.

Membranas de celulosa

Es el tipo más frecuente en los dializadores. Se conocen por diferentes nombres: Celulosa regenerada, cupramonio-celulosa (cuprofán), cupramonio-rayón, éster de celulosa saponificada.

Membranas de celulosa sustituida

El polímero celulosa tiene gran cantidad de radicales oxidrilos libres en su superficie. En la membrana de acetato de celulosa, un número importante de esos grupos está químicamente unido a grupos acetato. En la hemodiálisis realizada con membranas de celulosa no sustituida, se cree que los radicales oxidrilos libres de la superficie activan el sistema de complemento de la sangre. La activación de éste es mucho menor cuando se utilizan membranas de celulosa sustituida o membranas sintéticas.

Membranas celulosintéticas

Para fabricarlas se añade un material sintético (generalmente un compuesto amino terciario) a la celulosa licuada durante la formación de la membrana. Como resultado, se modifica la superficie de la membrana, aumentando su biocompatibilidad. Estas membranas se conocen con los nombres comerciales de Celliosyn y Hemofán.

Membranas sintéticas

Estas membranas no contienen celulosa y los materiales utilizados incluyen poliacrilonitrilo (PAN), polisulfona, policarbonato, poliamida y polimetilmetacrilato (PMMA).

Los equipos comerciales destinados a llevar a cabo el proceso de hemodiálisis comparten los siguientes bloques:

Dializador : El dializador es una caja con cuatro accesos, dos de los cuales comunican con el compartimiento sanguíneo y los otros dos con el compartimiento del líquido de diálisis. La membrana semipermeable separa ambos compartimientos. El área de contacto entre ambos compartimientos se maximiza al utilizar múltiples fibras huecas o placas paralelas.

Bomba de sangre : Moviliza la sangre desde el acceso vascular hasta el dializador y la retorna al paciente. El flujo habitual en los pacientes adultos es de 200 a 350 ml/minuto.

Sistema de distribución de la solución de diálisis : Existen dos tipos de sistemas para distribuir la solución de diálisis:

• Distribución central
• Distribución individual

Con el sistema de distribución central, toda la solución de diálisis requerida por la unidad, es producida por una sola máquina y es bombeada a través de cañerías a cada hemodializador. Los pacientes son expuestos a unos 120 litros de agua durante cada sesión de hemodiálisis. Todas las sustancias de bajo peso molecular presentes en el agua tienen un acceso directo a su torrente sanguíneo (como si fuesen administradas por vía intravenosa). Por esta razón es importante que la pureza del agua utilizada sea conocida y controlada. Además, los cultivos de bacterias deben mantenerse por debajo de 200 colonias/ml. Para purificar el agua se utilizan los siguientes dispositivos:

• Filtro de arena: Elimina las partículas gruesas en suspensión (mayores a 10 micrones).
• Ablandador: Constituido por resinas de intercambio iónico.
• Filtro de carbón activado: Posee poros con diámetros menores a 20 Å. Se utiliza para eliminar los contaminantes no iónicos, como la cloramina.
• Microfiltro: Retiene las partículas menores a 5 micrones.
• Filtro de ósmosis inversa: El agua es empujada a través de una membrana semipermeable con poros pequeños que restringen el paso de solutos de bajo peso molecular (moléculas superiores a 150 Dalton. Elimina más del 90% de las impurezas.

Para preparar la solución de diálisis se mezcla el agua purificada con una solución concentrada que contiene los solutos apropiados. En las máquinas de diálisis existe una bomba de solución de diálisis, situada en la línea que conduce desde el dializador al desagüe.

Sistemas de monitoreo y seguridad :

• Presión en el circuito sanguíneo: Se registran el nivel de succión de la bomba, la resistencia al retorno de la sangre en la rama venosa del acceso vascular y la presión en el compartimiento sanguíneo del dializador.
• Presión a la salida de la solución de diálisis.
• Detector y atrapador venoso de aire: Su finalidad es evitar que el aire que pudiese haber entrado inadvertidamente al circuito sanguíneo sea devuelto al paciente.
• Conductividad de la solución de diálisis: Si el sistema que mezcla en forma proporcional el concentrado con el agua funciona incorrectamente, se producirá una solución de diálisis muy concentrada o muy diluida. Dado que los solutos principales de la solución de diálisis son electrolitos, el grado de concentración de la solución de diálisis se verá reflejado en su conductividad eléctrica.
• Temperatura de la solución de diálisis: La utilización de una solución de diálisis fría no es peligrosa, excepto si el paciente está inconsciente, en cuyo caso puede producir hipotermia. Por otra parte, el uso de una solución de diálisis a más de 42 ºC puede provocar hemólisis (ruptura de las estructuras sanguíneas).
• Válvula bypass: Si la conductividad o la temperatura de la solución de diálisis exceden los límites, se activa una válvula de bypass para desviar la solución de diálisis directamente al desagüe.
• Detector de fuga sanguínea: Se coloca en la línea de salida del dializado. Si se detecta la presencia de sangre, se activa la alarma correspondiente. Generalmente se utiliza un sensor infrarrojo para la detección de presencia de sangre.
  

Módulos opcionales :

• Bomba de heparina: Permite la infusión continua de heparina al paciente. La heparina es un anticoagulante.
• Regulador de la concentración de bicarbonato: Las personas generan ácidos a partir del metabolismo de los alimentos. En ausencia de función renal, estos ácidos no pueden ser excretados y se neutralizan con los buffers corporales. Por eso se agrega bicarbonato de sodio a las soluciones de diálisis, para aumentar el nivel plasmático de este buffer. También se utilizan aniones acetato para generar (indirectamente) aniones bicarbonato y se está experimentando con aniones L-lactato.
• Regulador de la concentración de sodio: Esta opción permite variar rápidamente la concentración de sodio en la solución de diálisis simplemente girando un selector. Un cambio en el nivel de sodio de la solución de diálisis modificará la concentración de los restantes solutos presentes.
• Sensor de urea del dializado: Este sensor se utiliza para calcular la cantidad de diálisis recibida en términos de gramos de urea eliminados.

La frecuencia y duración de la hemodiálisis dependen principalmente de cada paciente, generalmente son necesarias tres sesiones por semana. Cada sesión tiene una duración de 3 a 4 horas. Una vez que se ha comenzado la terapia, puede ser necesario cambiar la frecuencia todo dependerá de la evolución en su tratamiento, lo que se determina por exámenes de laboratorio, un examen físico minucioso del paciente, en el que se evalúa por ejemplo el estado nutritivo, presencia de infecciones, la función renal que conserve el paciente (cuanto orina en 24 Hrs.)

Su salud se ve amenazada por todas las direcciones. Estamos rodeados de toxinas ambientales, alimentos ultraprocesados, campos electromagnéticos, organismos transgénicos (OGM) subsidiados por el gobierno y una variedad de otros peligros. Es simplemente imposible protegerse a menos que cuente con información saludable de vanguardia.